2019年度开发区城乡居民医保政策解读
发布时间:2018-10-30 11:15:39来源:

(仅为部分文件摘录,执行中以正式文件为准)

我区2019年度居民医保筹资工作已经全面展开,现将居民医保有关政策告知如下:

一、参保对象

未参加城镇职工基本医疗保险,且符合下列条件之一的人员,应当参加居民医保:一是具有我区户籍的居民;二是在我区取得居住证且未在原籍参加基本医疗保险的常住人口。

二、2019年参保筹资标准

2019年居民个人缴费260元,中途自愿参保人员按年度个人筹资总额缴费。

其中享受最低生活保障的居民、丧失劳动能力的残疾人、建档立卡低收入人员等参加居民医保的,个人缴费的部分由区财政资助。

三、2019年居民医保参保办理、运行时间

2019年度居民医保集中缴费时间为:即日起至2018年12月15日。

缴费方式:

方式一 即日起居民可到所在乡(办)公布的缴费地点主动缴纳参保费用,或由所在村(居)集中收取,缴款时开具统一财政专用票据。

方式二 2018年度已经在我区正常参保的居民可以关注“淮安医保”微信公众号,进行线上缴费,缴费之后凭微信支付凭证到户籍(居住证)所在乡办开具统一财政专用票据。

运行时间:2019年1月1日至2019年12月31日,按年度运行。

四、新生儿参保及待遇规定

新生儿在出生后三个月内参保的,按当年筹资总额(含财政补助)缴费,自出生之日起享受居民医保待遇;超过三个月参保的,自参保缴费之日起享受居民医保待遇。

五、超过集中缴费期的居民缴费及待遇规定

居民在缴费期以后参保缴费的,应按当年筹资总额(含财政补助)参保缴费,自参保缴费之日起6个月后享受居民医保待遇。另外当年度大中专毕业生、退役的士兵、刑满释放人员、参加职工医保因劳动关系终止或其他原因中止医疗保险关系的人员,应自毕业、户口迁入、退役、刑满释放、劳动关系终止之日起三个月内申请参加居民医保,并按当年筹资总额参保缴费,自缴费之日起享受居民医保待遇。

六、参保人就医流程

参保人应持本人社会保障卡到我区区内定点医疗机构直接就医。

参保人若需要到淮安市内(但不在我区)的医疗机构(如市一院、二院、保健院等)住院治疗的,需到区内定点卫生院、卫生服务中心办理转诊手续,携转诊手续和社保卡就医。

参保人若需要到淮安市外医疗机构住院治疗的,应到市区二级及以上医疗机构开具转诊会诊单并到开发区社保中心转诊窗口进行转诊备案,转诊后在异地可以直接联网结算。

七、参保人员享受的医疗待遇

1.门诊待遇:

参保人员一个统筹年度内在区内基层定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用,按50%报销(其中一般诊疗费报销70%),年度内最高报销300元且每日封顶30元。

对办理门诊特定项目(病种)如重度糖尿病、高血压(极高危)、冠心病、恶性肿瘤门诊放化疗等实行“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”管理。具体可咨询就诊医院或居民医保科窗口工作人员。

2.住院待遇:

参保人员在一、二、三级医疗机构住院的起付标准分别为400元、600元、1000元。一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的,起付标准依次递减100元,但三级医疗机构最低不低于600元,二级医疗机构最低不低于400元,一级医疗机构最低不低于200元。

参保人员在市内一、二、三级医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用,起付标准以上的部分,医保基金支付比例分别为85%、75%、65%。

享受最低生活保障的居民、丧失劳动能力的残疾人等住院医疗费用起付标准降低50%,报销比例在原有比例的点数上提高5个百分点。

八、参保人员大病保险待遇的规定

大病保险与城乡居民医保、城乡医疗救助相衔接,并实行“一站式”即时结算服务。对单次住院个人负担的合规医疗费用超过大病保险赔付起付标准的,在其结算基本医疗保险的同时给予赔付。超过起付标准的合规医疗费用在6万元以下(含6万元)的部分,按50%报销;6万元至10万元(含10万元),按70%报销;10万元以上的部分,按85%报销。其中享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人及建档立卡低收入人员等住院起付标准比普通参保患者降低50%,各报销段报销比例比普通参保患者提高5个百分点。大病保险赔付不设最高支付限额。未按规定转诊住院治疗的,基本医疗保险支付比例降低的部分,不纳入大病保险支付范围。

九、我区居民医保办公地点和咨询电话

办公地点:淮安经济技术开发区安澜北路3号(开发区人力资源市场)二楼社保大厅

咨询电话:12333;0517-83716508

十、在执行时以相关文件为准,期间如遇上级部门要求政策调整不另发宣传单。

附:微信缴费方式介绍

1.打开手机微信,关注“淮安医保”微信公众号;

2.选择“办事大厅”再点击“居民医保缴费”;

3.输入“姓名”和“身份证号码”;

4.点击“查询”再点击“缴费查询”;

5.点击“缴费金额”,跳转到缴费界面,输入支付密码,完成缴费。

特别注意:2018年未在我区参加居民医保的参保人,不能使用微信公众号缴费,应到户籍(居住证)所在乡办进行参保登记。

 

 

淮安经济技术开发区社会保险基金管理中心

二〇一八年十月二十六日

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